De vergoeding van medicijnen

De meeste medicijnen die je arts voorschrijft krijg je vergoed vanuit je basisverzekering.

Bij a.s.r. vergoeden we medicijnen volgens het voorkeursbeleid. Is er van hetzelfde middel een goedkopere variant? Dan kiezen we ervoor het medicijn met de laagste prijs te vergoeden. De werking van een medicijn wordt bepaald door de werkzame stof die erin zit. Vaak zijn er meerdere fabrikanten die een medicijn maken met dezelfde werkzame stof. Deze middelen verschillen in prijs, maar niet in kwaliteit.

Dit zijn de spelregels:

• Voordat medicijnen toegelaten worden op de Nederlandse markt controleert het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) deze medicijnen op kwaliteit, werkzaamheid en veiligheid. De minister stelt vast of medicijnen onderling vervangbaar zijn. Wij vergelijken daarna de prijzen. Het middel met de laagste prijs wijzen wij aan als voorkeursmedicijn.
• De arts schrijft een werkzame stof voor. De apotheker zorgt ervoor dat je het voorkeursmedicijn krijgt. Alle voorkeursmedicijnen staan op de voorkeurslijst.
• Kosten van voorkeursmedicijnen worden niet verrekend met het eigen risico. Voor de terhandstellings- of dienstverleningskosten die de apotheek in rekening brengt om het medicijn te leveren betaal je wel eigen risico. Het gaat hier om de dienstverlening van de apotheek, zoals het geven van informatie en voorlichting en het bewaken van juist medicijngebruik. Ook controleert de apotheker of je het medicijn in combinatie met andere medicijnen mag gebruiken.
• Soms kan het gebeuren dat je niet goed reageert op een medicijn. Dit kan bijvoorbeeld komen doordat je allergisch bent voor een bepaalde vul- of hulpstof. In dit geval geeft de voorschrijvende arts op het recept aan dat er sprake is van een medische noodzaak. De apotheek controleert dit en bespreekt dit wanneer nodig met je arts. De apotheker bekijkt welk medicijn met dezelfde werkzame stof wel passend is voor jou. Over dit medicijn betaal je dan wel eigen risico. Een medische noodzaak betekent niet automatisch dat er recht bestaat op een vergoeding van het dure merkmedicijn. Er kunnen namelijk ook andere varianten van het medicijn bestaan met dezelfde werkzame stof, die goedkoper zijn.
• Geregistreerde anticonceptiemiddelen krijg je uit de basisverzekering vergoed tot je 21 jaar bent. Ben je tussen de 18 jaar en 21 jaar? Dan betaal je ook je eigen risico, behalve voor anticonceptiemiddelen die onder het voorkeursbeleid vallen. Heb je een aanvullende verzekering? Dan kun je ook vanaf je 21ste een deel vergoed krijgen.

Vanuit een aanvullende verzekering heb je recht op een vergoeding van alternatieve medicijnen, overige geregistreerde medicijnen en anticonceptiemiddelen.

Met de aanvullende verzekering Uitgebreid heb je ook recht op een vergoeding van de wettelijke eigen bijdrage van geregistreerde medicijnen. De maximale vergoeding per kalenderjaar geldt voor alternatieve medicijnen, overige geregistreerde medicijnen, anticonceptiemiddelen en de eigen bijdrage bij elkaar. 

Ook is er een vergoeding voor preventieve vaccinaties en vaccinaties en preventieve medicijnen voor een tijdelijk verblijf in het buitenland vanuit de aanvullende verzekering Uitgebreid.

Tot je 21ste krijg je geregistreerde anticonceptiemiddelen vergoed uit je basisverzekering. Daarna betaal je deze kosten zelf. Bij vergoedingen uit de basisverzekering geldt het voorkeursbeleid. Ben je ouder dan 21 jaar? Dan krijg je de kosten voor het anticonceptiemiddel vergoed uit een eventuele aanvullende verzekering. Voor je aanvullende verzekering geldt geen eigen risico.

Is er sprake is van endometriose of menorragie en ben je ouder dan 21 jaar? Dan kan je toestemming aanvragen voor een vergoeding uit de basisverzekering.

Dit krijg je vergoed uit onze aanvullende verzekeringen:

• Jouw arts schrijft een recept voor. Dat recept lever je in bij je apotheek. Jouw arts bepaalt niet welk merk geneesmiddel je krijgt, dat doet de apotheek.
• Jouw apotheker zoekt dan het juiste medicijn op basis van de werkzame stof, de prijs en de vergoeding van je zorgverzekering. Jouw apotheker beoordeeld welk medicijn je krijgt en bepaalt ook de eventuele medische noodzaak voor een duurder (merk) medicijn. 
• Voor sommige medicijnen gelden er (wettelijke) voorwaarden voor de vergoeding. Dan voert de apotheker een extra controle uit om te beoordelen of jij aan de voorwaarden voldoet.
• Staat jouw medicijn niet op de website medicijnkosten.nl? Bijvoorbeeld omdat het medicijn geïmporteerd is uit het buitenland, of omdat je apotheker jouw medicijn zelf bereidt? Dan verwijst jouw apotheker je naar ons door. Wij bekijken dan of wij dit medicijn vergoeden.
• De apotheker voert soms een begeleidingsgesprek met jou. Hierbij controleert de apotheker onder andere of je geen verkeerde combinatie van medicijnen gebruikt. Ook controleert de apotheker of de voorgeschreven sterkte en het voorgeschreven gebruik klopt. De apotheker geeft jou ook advies over hoe je het medicijn het beste kunt gebruiken.
• Als het nodig is, overlegt je apotheker met jouw arts.

Een apotheker mag drie aparte onderdelen per medicijn declareren:

• Medicijnkosten. Dit zijn de kosten van het medicijn zelf. Dit bedrag is gebaseerd op landelijke tarieven die staan op medicijnkosten.nl.
• Terhandstellingskosten. Dit is het tarief voor de aflevering en de handelingen die de apotheek uitvoert om een medicijn aan jou te leveren. Dit tarief is gebaseerd op afspraken tussen ons en de apotheker.
• Kosten voor advies en begeleiding. Dit zijn de kosten voor het gesprek als je het medicijn voor de eerste keer krijgt, als je het medicijn langer dan een jaar niet hebt gekregen of afgehaald of als je apotheker niet kan bepalen of je dit medicijn het afgelopen jaar hebt gekregen of afgehaald.

De terhandstellingskosten worden bepaald door drie onderdelen:

1. De terhandstelling. Krijg je een medicijn voor eerst of is het een herhaalrecept?
2. De bereiding. Maakt de apotheker het middel speciaal voor jou, wordt het medicijn door een andere apotheek gemaakt of komt het van de fabrikant?
3. Het moment van leveren. Is dat bijvoorbeeld tijdens kantooruren, 's nachts, of in het weekend?